30/06/2021: ¿Puedes llamar a mi hija?

Hace varios meses, conocí a mi hepatopaciente favorito, Gero. Venía remitido por su médico de toda la vida, al que en pocas ocasiones se había acercado a saludar.  Venía para quedarse.  

El culpable era un hígado castigado por el alcohol desde hacía mucho tiempo.  Se había defendido a cicatrices y ahora, agotado, dimitía de casi todas sus funciones imprimiéndole a Gero un color amarillento en los ojos y la piel, un color que presagiaba el ingreso en el hospital desde la primera mirada que cruzamos.

Me contó que había sido poco a poco, que le dolía el costado desde hacía meses, las piernas y el abdomen ganaban el volumen que al resto del cuerpo le faltaba, y le costaba coger aire y caminar desde hacía semanas. Me contó que vivía solo y que solo el espejo se percataba en silencio de su cambio de color.  Yo le dije que en el hígado había algo más que las cicatrices, y que era grave, y merecía toda mi atención y la suya. Después de un silencio me preguntó sólo una cosa "¿Puedes llamar a mi hija Julia?"

Me sorprendió que al preguntarle su número de teléfono no necesitó que le acercase el móvil, lo dijo de memoria y al instante, como dirías tu fecha de nacimiento.

Me fui al despacho, marqué, me presenté y Julia, al otro lado, respondió. Le dije que su padre iba a ingresar, que estaba muy grave, que podría venir a acompañarlo un momento mientras yo lo atendía.  Me interrumpió para gritar que no vendría, que ya sabía suficiente, me advirtió que no la llamásemos de nuevo porque ya no quería conocer el final de esta historia.   Le pedí disculpas y entre sollozos colgó el teléfono.

No sabía cómo contárselo a Gero, ensayaba de camino al box, me sentía capaz de explicarle con detalle que su hígado lo abandonaba, pero no tenía ni idea de cómo decirle que su hija renunciaba a venir a despedirse.  Evitando que el contacto visual me delatase, me senté en su camilla, le cogí la mano y cuando quise empezar a hablar y nos miramos, me di cuenta de que estaba ya todo dicho.  "No va a venir. "

Lo supo incluso antes que yo.  Me contó que no había sido el padre que hubiera deseado, que hacía muchos años que no hablaban por muchas y poderosas razones que le pesaban, que había cometido errores a su juicio imperdonables que dejarían a dos nietos sin conocer a su abuelo amarillo.  Pero tenía que intentarlo ahora que el semáforo de la piel se le ponía en ámbar, y antes de detenerse por completo lo intentó.  Me dijo que la echaba de menos a diario y que sólo quería verla; creo que quería pedirle perdón.

Gero falleció días después y por más que revisé la historia clínica nadie apuntó si habló con Julia o no.  Nos empeñamos en apuntar dónde le dolió, pero no escribimos lo que de verdad le hizo sufrir.

Con Gero aprendí muchas cosas sobre cirrosis hepática, hepatocarcinoma, síndrome hepatorrenal... pero también entendí que no debemos esperar para hacer esa llamada que nos ronda la cabeza, que con el tiempo la culpa es un parásito que solo sabe crecer,  que reunir valor para pedir perdón nos hace tan grandes como saber perdonar, y que hay que intentarlo siempre y hasta el final.


27/06/2021: El tetris de nuestra agenda

Cuando estudias medicina no te imaginas que de vez en cuando te sentarás en la mesa de tu consulta y no será frente a un paciente, será delante de una o varias tablas de excel.   Tu agenda en un papel, tú echarás cuentas, dividirás las horas, decidirás el orden de los pacientes, ajustarás el número de huecos.  Otros días organizarás a tus compañeros en las distintas guardias de los diferentes días del mes, programarás el calendario de sesiones, registrarás las vacaciones y permisos del equipo...  Pensabas dominar diagnósticos y tratamientos y ahora te mueves entre tablas infinitas, cronogramas, calendarios...  No  tenías ni idea de que además de médica serías gestora de tus recursos y tus tiempos.  

Hace unos días AC y yo nos sentamos a reorganizar nuestra agenda.  Es como un tetris avanzado, en el que deberías cuadrar los minutos de la jornada laboral para atender al número preciso de pacientes, dando a cada cual el tiempo necesario, en el espacio más adecuado, en el momento oportuno y de forma que sea asumible, para MFyC humanos, terminar con dignidad y cerca de la hora de salida. 

Con ese objetivo nos sentamos a diseñar las reglas de nuestro particular tetris de cada día.  ¿Cuántos minutos le damos a la consulta telefónica? ¿Cuánto a la presencial? ¿Cuántos huecos guardamos para gestión propia? Hay que separar a los pacientes para que no se junten en sala de espera, hay que dejar huecos a primera y última hora para ser más accesibles, los martes y los jueves deja el hueco de las sesiones, los domicilios los ponemos al final, quita un par de minutos por aquí, pon un hueco más de estos por allá... ¡no me queda rato para hacer un pequeño descanso!,  "¡pero si nosotras no descansamos María!", pues también es verdad...  ¡Entonces ya está lista! ¿Crees que así funcionaremos bien? "Pues...¡ojalá!"

Algunos días las piezas van cayendo en sus huecos a buen ritmo y pasamos de nivel.  Pero otros días cae una que no encaja y te retrasa, cae una sin hueco, caen dos a la vez, y la siguiente ya no sabemos muy bien dónde ponerla y vamos colocando las restantes a trompicones, como podemos, hasta que finalmente acaba la partida, hasta arriba de piezas.  Acaba la consulta y nos quedamos con esa sensación de rápido y desbordante colapso, sensación de derrota, como cuando pierdes al tetris.

Poco a poco tengo que aprender a gestionar el tiempo, dar a cada paciente lo que necesite, ni más ni menos, colocar cada pieza en su lugar, pasando a la siguiente sin prisa pero sin pausa.  No soy especialmente buena con el tetris, perdí la primera partida que jugué, pero con la práctica iré cogiendo la mecánica supongo.  Creo que hay muchos MFyC jugando al tetris por ahí, ¿irán ganando o estarán perdiendo?



25/06/2021: Un mal día

Si vas a dedicarte a la medicina o conoces a alguien que lo hace debes saber algo importante sobre nosotros.   A veces puede parecer que la vocación nos convierte de la noche a la mañana en invencibles héroes con bata que velan incansablemente en defensa de la salud de la población.   Incluso puedes encontrar a quien interprete este papel a la perfección, al menos por un tiempo.   Siento decepcionarte, pero la inmensa mayoría somos comunes mortales a los que ni la vocación librará de las dudas o los errores, del estrés y el desánimo, de pasar malos ratos, muy malos ratos.

Después de una dura consulta, bordeando el desencanto camino anestesiada hasta mi casa, al llegar tiro la mochila pero aún noto todo su peso en los hombros, la ducha fría solo se lleva la capa más superficial del cansancio, pongo algo de música intentando encontrar un cantautor que me parezca lo suficientemente triste.  Hoy ni siquiera en mi refugio habitual encuentro descanso, me he dejado la ilusión en la taquilla, se me han roto las ganas de volver mañana.  En estos casos sólo la escritura reflexiva me devuelve la cordura: "¿Qué te ha pasado? Que me estoy exigiendo un cambio pero aún opongo toda mi resistencia." 

Dos pacientes me han puesto contra las cuerdas sin saberlo, en sus 10 minutos de consulta me han hecho desfilar entre la rabia, el dolor, la impotencia y la pena.  Han tomado una decisión que no comprendo, que no me gusta, que me hace daño, pero que necesitan.  Lo que nunca pensé que haría, lo que nunca pensé que escribiría en una historia,  la mirada que no creí que podría aguantar... se ha colocado frente a mi pidiendo comprensión y se la he dado.  Pero me ha dejado con esta horrible sensación de no tener muy claro si estaré a la altura de soportar el peso de mi propia decisión.  Y es que hoy elijo respetar las decisiones libres de mis pacientes y acompañarlos siempre, aunque a veces no coincidan con lo que yo hubiera querido para ellos, y esto tiene un precio.  Está bien, acepto los malos ratos.

La MFyC ha encontrado uno de mis puntos débiles y yo he descubierto unda de sus flaquezas; parece que nos vamos conociendo mejor, amiga mía, y no sé si darte las gracias o mandarte a la mierda.



19/06/2021: Medicina Familiar y... ¡Ah sí! ¡COMUNITARIA!

- ¿Y cómo dices que se llama tu blog? 
-  Diario de una MIR MFyC, 
- Ah... ¿y eso qué quiere decir? 
- Médica Interna Residente en Medicina Familiar y.... 
- ¿y?
- ... ¡Ah sí! ¡Comunitaria! 

¡Menudo lapsus! ¡Se me olvidó por un momento la mitad de mi especialidad!  Pero tengo que admitir que no me sorprende demasiado. No es infrecuente que pasemos por alto la comunitaria, a la hora de elegir la especialidad primero, en nuestra formación como residentes después, en nuestros equipos de trabajo, y poco a poco en nuestro día a día.

Reconozco que buena parte del tiempo soy Médica de Familia, a secas.  Creo que lo soy porque priorizamos un aprendizaje tremendamente biomédico y simplista, aprendemos a buscar una sola causa a los problemas que se sientan frente a nosotros y buscamos una solución con las herramientas que nos quedan al alcance de la mano.  Cuando invito a un paciente a entrar en la consulta y cierro la puerta, muchas veces olvido que tanto él como yo, dejamos todo nuestro mundo fuera.   

Y es que nuestros pacientes vienen a consulta, pero vuelven a la Comunidad.  Allí tienen su vivienda, buscan o desempeñan su trabajo, se relacionan con su familia y sus amigos, crean sus grupos o se sienten solos, disfrutan del ocio, van a la compra, practican ejercicio y hacen frente a los problemas y contratiempos.  Y allí, cada cual con sus circunstancias (nosotros los llamamos determinantes sociales), es donde experimentan salud y enfermedad.  Si se conoce el entorno, si se pone en contexto, se entiende mucho mejor que cada cual vive o le toca vivir de una forma muy diferente su condición de salud.

Para enseñarme todo esto, mi tutora AC, de vez en cuando me asoma a la ventana porque la comunitaria puede hacerse "pasando consulta mirando a la calle".  Para eso ayuda mucho la longitudinalidad (así llamamos al lujo de que siempre te atienda el mismo MFyC), es decir, "pasar consulta mirando siempre la misma calle".

La comunitaria también nos mueve a interactuar con ese contexto y ese entorno como parte del mismo.  Pero la realidad es que poder hacerlo depende por completo de la motivación del equipo.  Desde fuera no se promueven, no se facilitan, no se regulan, apenas se visibilizan.  No hay un tiempo ni un espacio de trabajo reservado para levantarse de las sillas y salir a conocer el barrio y sus recursos, hacer un mapa con los múltiples tesoros (activos) que en el barrio ayudan a mejorar la salud de sus gentes, acercarse a preguntar qué necesitan, darles voz y participación en la toma de decisiones, colaborar con ellos o simplemente acompañarles... Tristemente y casi siempre, todo queda relegado a acciones puntuales que salen adelante gracias al voluntarismo de unos pocos entusiastas.

Por suerte, aunque en su día la comunitaria parecía simplemente un complemento de mi especialidad, estoy rodeada de un equipo que piensa que es una tarea indispensable para la población, una labor irrenunciable para nosotros.  Contagiadme para que no se me vuelva a olvidar que mi Medicina Familiar y Comunitaria es indivisible.

12/06/2021: ¿y si fueras médica de prisiones?

Hace unos meses decidí acercarme a una realidad que para muchos MIR MFyC queda lejana y escondida.  Sus propios profesionales la definen como la gran desconocida, la gran olvidada, la sanidad de frontera.  Estoy hablando de la Sanidad Penitenciaria.

Y es que ser médica en la cárcel no se contempla durante la carrera de medicina y apenas se plantea en la formación MIR.  Tampoco la administración o la sociedad han percibido la prisión como un área de salud dentro del sistema sanitario, quedando relegada a un servicio coyuntural.  Incluso los muros de las cárceles suelen ser del mismo color que el terreno donde se construyen; tomando cierta distancia, apenas se distinguen en el paisaje.

La prisión forma parte de mi paisaje desde hace años.  La experiencia del voluntariado entre sus muros me tatuó una duda que llevaré mucho tiempo en la piel: ¿y si fueras médica de prisiones?

Decidida a responderme, solicité una rotación de un mes en una sanidad que es completamente diferente en todo y a todas las demás.  Si hoy volviera a entrar en prisión me gustaría recordarme lo siguiente:

Llegar al puesto de trabajo implica cruzar 9 puertas de seguridad que te separan de la libertad en todo momento, se abren, pasas, se cierran tras de ti y no se vuelven a abrir.  Antes de cruzar la primera puerta intenta abandonar todos los prejuicios que traigas. Tranquila, recuerda que el primer día te costó mucho entrar pero más te costó salir el último. 

Una vez dentro necesitarás ser paciente porque allí los ritmos no los marcas tú, ser tolerante con nuevos entornos y formas de trabajar (la cárcel está pensada para cumplir condena, no es un centro de salud, pero tú sí eres médica). Sé respetuosa con la autoridad que busca salvaguardar la seguridad de todos. 

Tendrás que seleccionar y utilizar los recursos de la forma más racional  y eficiente posible, conocer los problemas y enfermedades más frecuentes y estar dispuesta a manejarlos fuera de tu zona de confort.  Deberás asumir funciones de atención primaria, urgencias, centro de larga estancia o crónicos y socio-sanitarias. Ya sé que hace mucho que no sacas sangre, ni has cosido semejantes heridas, ni has puesto una escayola, manejado el aparato de rayos X ni el ecógrafo... espabila porque tienes a profesionales excelentes para enseñarte.

A veces sentirás que la labor clínica asistencial enfrenta al carácter legal-judicial-regimental, surgirán conflictos éticos casi a diario, haz una pausa, toma distancia y busca consejo en quienes ya los experimentaron, sabrás qué hacer.

En las películas la cárcel está llena de presos, quizá te decepcione la realidad cuando te encuentres con personas.  En la consulta piensa en el primer paciente que atendiste.  Llámale por su nombre, ya lleva muchos años oyendo su apellido y su módulo. Piensa que ahora eres su médica, no le condenes que para eso ya estuvo el juez, escúchalo porque a veces nadie más lo hará, quizá le cueste tomar decisiones compartidas y le parezca raro que preguntes su opinión porque lleva mucho tiempo sin decidir nada, cumpliendo órdenes.  Ten en cuenta que vive una marcada rutina donde cualquier pequeño cambio gana intensidad de forma exponencial y una llamada de un familiar, una visita, un juicio, una medida coercitiva, una instancia, un permiso, la salida a libertad... o no cambian nada o lo cambian todo.  Permite desde el respeto sus malos días, su frustración, tú eres libre de tenerlos y él también.  La privación de libertad no debería implicar peor salud, merecen una médica excelente, no lo olvides.

No es una experiencia apta para todos los públicos, la vocación penitenciaria te pareció sólo al alcance de personalidades valientes, fuertes e impasibles, pero ahora sabes que requiere fundamentalmente sensibilidad, compasión y compromiso.   Dudarás de si tienes lo que hay que tener muchas veces, no te estreses, no hay prisa, yo aún sigo dudando María.



06/06/2021: Los MFyCs no nacen, se forman

Cuando empecé a estudiar bachillerato con idea de hacer la carrera de medicina mi madre me dijo que aquello era "estudiar como una loca".  Cuando decidí especializarme en Medicina Familiar y Comunitaria, me dijo que esto es "estar toda la vida estudiando".   
Pues bien, toda la razón mamá, aunque lo llamemos oficialmente "formación continuada", efectivamente, es nuestro derecho y nuestra obligación actualizarnos, estudiar y mejorar siempre.  

No es fácil formar (darle forma) a una MFyC.  Hay que buscar una buena base para empezar a construir, juntar las piezas adecuadas, hay que pulir las asperezas y reforzar los puntos de apoyo.  

De vez en cuando salimos a buscar materia prima y ayer, un grupo inquieto de MFyCs, fuimos a Madrid a una jornada espectacular donde entre varios ponentes nos entregaron los materiales más selectos.  

Nos ayudaron a recordar las novedades de nuestra particular medicina en los últimos años, esas que a veces nos han obligado a darles la vuelta a las costumbres.  Nos presentaron nuevas herramientas que debemos incorporar a nuestra práctica poco a poco, y nos mostraron que aún hay mucho que conocer respecto a las que llevamos utilizando desde siempre, aún hay tanto que explorar...  Insistieron en mantener la mirada crítica y no caer en las inercias y las rutinas,  poner en el punto de mira lo que "toda la vida se ha hecho así".  Abrimos los ojos al concepto de la equidad, se hizo tangible y se metió en nuestras consultas.  Pusieron en valor nuestro trabajo, nuestra vocación, dejaron claro que la Atención Primaria no es un lugar y no dura 5 minutos.  Entre todos nos administraron una generosa dosis de energía para poder continuar "toda la vida estudiando".

Lo que más disfruto de las tardes de estudio ahora, es saber que detrás de todo esto que leo, subrayo, imprimo, guardo, habrá nombres de pacientes que podrán decir que me tomé el interés de hacer lo que en aquel momento parecía mejor.  Sé que nunca dejaré de estudiar pero ahora entiendo que no será para tener más títulos, para llegar más alto, para que no quepan en casa tantos libros... Sólo quiero "saber más para cuidar mejor".  

Y sé que como yo, hay tantos MFyC que nunca dejarán de estudiar.  Lo sé porque los tengo cerca, confío en que nunca dejarán de hacerse y hacer preguntas, de invertir su tiempo y esfuerzo en formarse y formar, de basarse en la mejor evidencia sin dejar de mirar a los ojos a su paciente.  No les deseo otra cosa que poder estar "toda la vida estudiando".




03/06/2021: Salgo de guardia

Hoy salgo de guardia.  Quiere decir que he salido pitando del centro de salud por la mañana hacia las urgencias de mi hospital de referencia, y he vuelto a casa al día siguiente con cara de pocos amigos, la voz gastada, arrastrando los pies, con la mochila que me va a estallar y mucho mucho sueño.

Hace 3 años que empecé a familiarizarme con esta forma de trabajar que exige conocer a nuevos pacientes todos los días, prestar atención a la gravedad y tomar decisiones muy deprisa.  Cada día que paso allí, entro y salgo de los boxes más serena.  He ido recopilando mejores y peores experiencias que me hacen orientar mejor mi trabajo.  Para bien y para mal hay pacientes que nunca olvidaré y otros que nunca me olvidarán; y todos van conformando la médico que busco en mi. 

A pesar de que ya son parte de mi rutina; aún me pongo nerviosa el día anterior a la guardia, aún preparo la mochila llevando más libros de los que luego consulto, aún pregunto a los compañeros dudas que surgen cuando te das cuenta de que cada caso tiene algo especial y de que no todos los pacientes caben en tus algoritmos,  aún reviso dos veces los informes que escribo antes de decidir, aún termino rendida mirando cuantos días tengo para coger fuerzas para empezar la siguiente.

Algunos MIR como yo dicen que lo mejor de una guardia es que termina.  Yo creo que lo mejor de nuestra guardia es compartirla.  Trabajar juntos, pensar acompañados,  saber que somos equipo, hacernos espaldas cuando las cosas se ponen difíciles y pedir pizzas para cenar si controlamos la situación.  El tandem perfecto se produce si la experiencia sale al rescate de quien da sus primeros pasos y su ilusión no deja que el cansancio hunda al mayor.  

Han pasado muchas noches de guardia y hoy salgo igual de cansada que el primer día, pero tengo la sensación de que, como tantas veces que he pasado a ver a algún paciente antes de irme, ha merecido la pena intentar estar a la altura.






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